XX市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案
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2024-01-15
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XX 市医保定点医疗机构规范使用医保基金
行为专项治理工作实施方案
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决查处医保
基金使用领域违法违规行为，建立和强化医保基金监管长
效机制。结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平 新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯
彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全
会精神以及十九届中央纪委全会精神，认真落实 习近平 总书
记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神和《中共中央
国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，加强政
策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗
保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医
疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理
使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。
二、工作目标
充分结合我市承担的医保基金监管方式创新试点工作，
通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复
查、做好飞行检查后处理等措施，强化医保基金监管工作
合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医
保管理水平和风险防控能，高标准推进医保基金监管方式
创新试点工作，高质量持续深开展专项治理，切实维护医
保基金安全。
三、基本原则
坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自
纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化
外部监管与加强内控管理相结合的原则，确保基金安全高
效合理使用，促进基金监管局势从治标向治本转变。
（一）全面覆盖。一是覆盖全市所有医保定点医疗机
构；二是覆盖 20xx 年1月1日以来，纳入基本医疗保险基
金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。
（二）突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服
务行为，突出治理重点，分门别类”对症治理”。对于公立医
疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、
无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临
床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机
构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院
等行为。
（三）分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足
额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可
依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，
在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不
力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规
使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚
并公开曝光。对于定点医疗机构 20xx 年以来已处理过的违
法违规使用医保基金的行为，并且整改到位的，可依法依
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XX市医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作实施方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决查处医保基金使用领域违法违规行为，建立和强化医保基金监管长效机制。结合我市实际，制定本实施方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神以及十九届中央纪委全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高...
