XX县医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报
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2026-04-30
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XX 县医疗保障局党组关于巡察整改进展
情况的通报
按照县委统一部署，2025 年3月28 日至 5月26 日，县委
第二巡察组对县医疗保障局党组进行了全县医保基金管理突出
问题专项巡察（含对县医保局党组巡察“回头看”）。7月10
日，县委第二巡察组向县医保局党组反馈了巡察意见。根据巡
察工作有关规定，现将巡察整改进展情况予以公示。
一、上下联动专项巡察发现的问题
（一）医保基金风险防控不够有力
1.关于“破解参保人数逐年下降问题比较乏力”的问题
整改情况：1.根据市局下发的八类人员未参保和新生儿未
参保等数据及时排查督促、立行立改，并长期坚持。2.召开乡
镇医保专干业务培训会，购买移动服务，投放朋友圈和电话彩
铃宣传医保参保。3.做好“一人一档”全民参保数据库建设，
按照全市 2025 年第三季度居民保费收入增速大于缴费基数增
速指标统计，我县增速为 7.48%，位列全市第二。
整改结果：已完成，并长期坚持。
2.关于“城乡居民医保基金存在‘穿底’风险”的问题。
整改情况：4.制定《2025 年度 XX 县基本医疗保险基金总
额预算方案》《XX 县医疗保障基金拨付管理制度》等，强化
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基金绩效管理和分析研判，确保基金应收尽收、应付尽付、账
实相符。5.制定《XX 县医保基金风险预警办法》，2025 年召
开基金运行分析会议 4次，要求各定点医疗机构规范使用医保
基金的行为，持续提升医保基金使用效能，确保医保基金安全
运行。2025 年，医保基金实现了收支平衡、略有结余的目标。
6.XX 县十七届政府第 53 次常务会议研究通过《2025 年度 XX
县基本医疗保险基金总额预算方案》。7.推进定点医药机构嵌
入智能审核规则全覆盖，由事后监管前移至事前事中提醒。我
县227 家定点医药机构医院HIS 系统已全部嵌入 3.3版智能审
核规则。通过智能审核平台审核疑似违规线索，确认违规数据，
及时追回医保基金 13.04 万元。
整改结果：已完成，并长期坚持。
3.关于“控制住院率偏高问题较为乏力”的问题。
整改情况：8.多次召开 XX 县基本医疗保险基金运行分析
会，分析研判医保基金支出情况。9.强化日常稽核检查，每季
度召开全县外配处方“对账”业务工作会议，每周组织干部到
定点医疗机构稽核患者住院情况。组织监督检查机构 138 家次、
发现问题数量106 个、主要问题类别为超标准收费、重复收费、
超医保政策范围支付、违反诊疗规范过度诊疗，追回医保基金
725.32 万元（含扣除质量保证金399.87 万元），行政处罚 14
例，处 罚 金 额 117.57 万 元 ； 协 议处理94 例，违 约 金处理
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201.77 万元。10.2025 年5月核查上饶市2023-2024 年八类人员
高频次住院数据，7月对 4家医院协议处理，追回医保基金
2.54 万元、救助金0.49 万元及违约金0.91 万元。另对4名医
生、3名科室领导移送县纪委监委，10 名医师扣分并暂停服务
3个月，查处挂床住院追回41.85 万元并收 1.1倍违约金。2025
年 县 内 住 院 人 次 同比 下 降 42.17%， 医 疗 费 用 同比 下 降
35.96%，统筹基金支出同比下降 36.82%，居民住院率预计为
14.7%，职工住院率预计为 22.2%，同比均有大幅下降。
整改结果：已完成，并长期坚持。
4.关于“‘八类人员’违规使用医保基金问题较为突出”
的问题
整改情况：11.2025 年4月，追回2024 年违规收治“八类
人员”医疗乱象专项治理行动中 23 家机构共违规医保基金
102.96 万元，追加 1.5倍违约金154.44 万元。12.针对2022—
2024 年高频次住院享受医疗救助的患者情况进行重点排查，对
相关 6家医疗机构协议处理。13.2025 年根据日常审核中发现
的医疗救助基金支出增长异常情况，共对26 家定点医药机构
进 行 函 询 ，增强风险预警提醒。2025 年医疗救 助 支出为
1664.13 万元，同比下降 4.99%，超预算 23.82%，较往年下降
显著。14.经与县财政部门沟通协调，增加了县本级财政预算
配套资金。15.将在 2024 年违规收治“八类人员”医疗乱象专
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摘要：
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XX县医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报按照县委统一部署，2025年3月28日至5月26日，县委第二巡察组对县医疗保障局党组进行了全县医保基金管理突出问题专项巡察（含对县医保局党组巡察“回头看”）。7月10日，县委第二巡察组向县医保局党组反馈了巡察意见。根据巡察工作有关规定，现将巡察整改进展情况予以公示。一、上下联动专项巡察发现的问题（一）医保基金风险防控不够有力1.关于“破解参保人数逐年下降问题比较乏力”的问题整改情况：1.根据市局下发的八类人员未参保和新生儿未参保等数据及时排查督促、立行立改，并长期坚持。2.召开乡镇医保专干业务培训会，购买移动服务，投放朋友圈和电话彩铃宣传医保参保。...
