市医保局2025年工作总结及2026年工作计划
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2025-12-04
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市医保局 2025 年工作总结及 2026 年工作计划
2025 年，X市医保局坚持以人民健康为中心，以党的建设为
统领，持续深化医疗保障制度改革，推动医保事业高质量
发展。现将工作开展情况汇报如下。
一、获得上级荣誉及表彰情况
X市医保系统监管比武团体第一名
二、列入 X市政府 2025 年《政府工作报告》所确定重点工
作完成情况
（一）全面落实基本医保省级统筹，提高群众就医和报销
便利度。一是通过多形式解读宣传政策及风险研判，使城
乡居民基本医保省级统筹政策在我市平稳落地，严格执行
全省统一医保基金支付范围政策，回归国家待遇清单，大
病保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范
围支付，截至 6月份，居民医保大病支付 1221.57 万元，同
比下降 10.12％，职工医保大额支付 397.24 万元，同比下降
15.63％。二是于 10 月份启动开展 2026 年度城乡居民医保
集中征缴工作，组织乡镇街道召开参保工作部署会，开展
集中宣传月活动，以基本医保保险参保长效机制为重点，
进行宣传解读。
（二）强化大病保险和医疗救助保障，降低群众因病致贫
风险。常态化开展大病保险和医疗救助相关工作，截至目
前，2025 保障年度城乡居民基本医保资助参保 8896 人次，
资助金额合计 329.12 万元，“一站式”救助 38003 人次，
救助资金合计 910.70 万元，线下追溯救助 117 人次，累计
追溯 125.59 万元。
三、2025 年牵头改革任务完成情况
（一）上级部署：开展医保结算模式改革。根据省、X市医
保部门要求，对我市 X、X 2 社区卫生服务中心开通即时结
算，实现日拨付、月结算、年清算的医保结算模式。接下
来将根据《国家医疗保障局办公室关于全面推进医保基金
即时结算改革扩面提质的通知》要求，扩大即时结算医疗
机构范围，缓解医疗机构运行压力，助力医疗机构健康发
展。
（二）自主创新：优化医疗秩序提升医保基金使用效率改
革。一是健全“异地留本”医保补助机制。会同市卫健委
经多轮讨论并充分征求重点医疗机构意见的基础上，已形
成《X市外请专家会诊（手术）及“异地留本”医保补助机
制实施方案（试行）》，在市医院同步建成“X市会诊转诊
服务中心”，对需要邀请市外专家协助手术的病种或者难
度大、手术风险高及基础疾病较多等手术病种，手术会诊
费不超过5000 元的由医保基金和医疗机构按 4：1分担比例
给予一次性补助，超过5000 元的，超出部分由患者自行承
担。医保基金每年度安排专项预算600 万元。二是开展异地
就医稽核。今年以来已组织赴苏州、南京、芜湖等地开展
异地稽核 3次，涉及异地医疗机构 7家，初步确定违规总金
额12 万余元。三是建成四家转诊服务中心。指导市人民医
院、市中医院、骨科医院、健民医院建成标准化转诊服务
中心，实行综合柜员制。将异地转诊审核从四级程序精简
为二级流程，减少群众多头奔波，已服务转诊患者 8000 余
例。四是建立乡镇卫生院业务发展激励机制。安排专项预
算100 万元用于乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）实物
工作量考核激励，鼓励基层医疗机构积极发展医疗业务。
四、2025 年工作总结
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市医保局2025年工作总结及2026年工作计划2025年，X市医保局坚持以人民健康为中心，以党的建设为统领，持续深化医疗保障制度改革，推动医保事业高质量发展。现将工作开展情况汇报如下。一、获得上级荣誉及表彰情况X市医保系统监管比武团体第一名二、列入X市政府2025年《政府工作报告》所确定重点工作完成情况（一）全面落实基本医保省级统筹，提高群众就医和报销便利度。一是通过多形式解读宣传政策及风险研判，使城乡居民基本医保省级统筹政策在我市平稳落地，严格执行全省统一医保基金支付范围政策，回归国家待遇清单，大病保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付，截至6月份，居民医保大病支付1221....
